ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
И МИНИСТЕРСТВА СТАТИСТИКИ И АНАЛИЗА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
18 января 2002 г. № 1/6
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ КНИГ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ
[Изменения и дополнения:
Постановление Министерства юстиции и Министерства
статистики и анализа от 18 марта 2002 г. N 6/22
(зарегистрировано в Национальном реестре - N 8/7897 от
25.03.2002 г.) .
На основании абзаца второго подпункта 5.15 пункта 5 Положения о
Министерстве юстиции Республики Беларусь, утвержденного
постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 октября
2001 г. № 1605 "Об утверждении Положения о Министерстве юстиции
Республики Беларусь" (Национальный реестр правовых актов Республики
Беларусь, 2001 г., № 107, 5/9385), и подпункта 7.3 пункта 7
Положения о Министерстве статистики и анализа Республики Беларусь,
утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от
19 апреля 2000 г. № 547 "Вопросы Министерства статистики и анализа
Республики Беларусь" (Национальный реестр правовых актов Республики
Беларусь, 2000 г., № 41, 5/3022), Министерство юстиции Республики
Беларусь и Министерство статистики и анализа Республики Беларусь
постановляют:
1. Утвердить формы книг регистрации актов гражданского
состояния согласно приложениям 1-8.
2. Формы книг регистрации актов гражданского состояния,
утвержденные постановлением Совета Министров СССР от 2 июня 1969 г.
№ 410 "Об утверждении основных положений, определяющих порядок
изменения и восстановления записей актов гражданского состояния,
порядок и сроки хранения актовых книг, а также форм книг регистрации
актов гражданского состояния", с 1 апреля 2002 г. не применять на
территории Минской, Гомельской, Витебской, Брестской, Могилевской,
Гродненской областей и с 1 июля 2002 г. не применять на территории
города Минска.
__________________________________________________________
Пункт 2 - в редакции постановления Министерства юстиции и
Министерства статистики и анализа от 19 марта 2002 г. N
6/22 (зарегистрировано в Национальном реестре - N 8/7897 от
25.03.2002 г.)
2. С 1 апреля 2002 г. формы книг регистрации актов
гражданского состояния, утвержденные постановлением Совета
Министров СССР от 2 июня 1969 г. № 410 "Об утверждении
основных положений, определяющих порядок изменения и
восстановления записей актов гражданского состояния,
порядок и сроки хранения актовых книг, а также форм книг
регистрации актов гражданского состояния", не применять.
__________________________________________________________
3. Настоящее постановление вступает в силу с 1 апреля 2002 г.
Министр юстиции Министр статистики и анализа
Республики Беларусь Республики Беларусь
В.Г.ГОЛОВАНОВ В.И.ЗИНОВСКИЙ
Приложение 1
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 № 1/6
КНИГА
регистрации актов о рождении
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб нараджэннi
за 20__ год
_________________________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" __________________ 20__ г.
Записи актов
с № _____________ по № _____________
Штамп органа Запись акта о рождении
записи актов № __________
гражданского Запic акта аб нараджэннi
состояния
от "__" __________________________ 20__ г. ------¬
(первый, второй экземпляр) L------
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о ребенке ¦
+--T-----------T-------------------T--T---------------T------------+
¦ 1¦Фамилия ¦ ¦ 2¦Собственное имя¦ ¦
+--+-----------+-------------------+--+---------------+------------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦ 4¦Пол -------¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------¦
+--+-----------+-------------------+--+----------------------------+
¦ 5¦Дата рождения: число ____ месяц _________ год ___ -------¬¦
¦ ¦Время рождения: _____часов ____ минут L-------¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 6¦Место рождения: республика (государство) ____________ ¦
¦ ¦ область (край) ______________________ ¦
¦ ¦ район _______________________________ -------¬¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ______ L-------¦
+--+-------------------------------T--T----------------------------+
¦ 7¦Ребенок родился (подчеркнуть): ¦ 8¦Живорожденный или ¦
¦ ¦при одноплодных родах - 1, ¦ ¦мертворожденный ¦
¦ ¦первым из двойни - 2, вторым из¦ ¦(подчеркнуть) ¦
¦ ¦двойни - 3, при других ¦ ¦ ¦
¦ ¦многоплодных родах - 4, ¦ ¦ ¦
¦ ¦_______________________-------¬¦ ¦ -------¬¦
¦ ¦ (вписать иное) L-------¦ ¦ L-------¦
+--+-------------------------------+--+----------------------------+
¦ 9¦Который по счету родился ребенок у матери, включая ¦
¦ ¦новорожденного (считая умерших и не считая мертворожденных) ¦
¦ ¦Из них осталось в живых -------¬¦
¦ ¦ L-------¦
+--+-------------------------------T--T----------------------------+
¦10¦Масса тела ребенка при рождении¦11¦Длина тела ребенка при ¦
¦ ¦_________ грамм -------¬¦ ¦рождении _____ сантиметров ¦
¦ ¦ L-------¦ ¦ -------¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ L-------¦
+--+-------------------------------+--+----------------------------+
¦12¦ Специальные сведения ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦A -------¬B -------¬ C -------¬D -------¬E -------¬ ¦
¦ ¦ L------- L------- L------- L------- L------- ¦
¦ ¦F -------¬G -------¬ H -------¬I -------¬J -------¬ K -------¬¦
¦ ¦ L------- L------- L------- L------- L------- L-------¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦13¦Группа учета в Чернобыльском государственном регистре -------¬¦
¦ ¦ L-------¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦14¦Документы, подтверждающие факт рождения ребенка ¦
+--+-----------T-------------------T-------------------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦15¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦16¦Собственное¦ ¦ ¦
¦ ¦имя ¦ ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦17¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦18¦Дата ¦"__" _____________ ¦"__" ________________ ____ г. ¦
¦ ¦рождения ¦____ г. -------¬ ¦ -------¬¦
¦ ¦Возраст ¦ L------- ¦ L-------¦
¦ ¦ ¦исполнилось _______¦исполнилось _______ лет (года)
¦ ¦ ¦лет (года) ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦19¦Националь- ¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦ность ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦20¦Гражданство¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦21¦Группа учета в Чернобыльском ¦ ¦
¦ ¦государственном регистре ¦ ¦
+--+-----------T-------------------+-------------------------------+
¦22¦Место ¦республика ¦республика (государство) ______¦
¦ ¦постоянного¦(государство) _____¦область (край) ________________¦
¦ ¦жительства ¦область (край) ____¦район _________________________¦
¦ ¦ ¦район _____________¦город (поселок, село, деревня)
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦_______________________________¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ____¦район в городе ________________¦
¦ ¦ ¦район в городе ____¦улица _________ дом ___________¦
¦ ¦ ¦улица ______ дом __¦корпус ________ квартира ______¦
¦ ¦ ¦корпус ____________¦ ¦
¦ ¦ ¦квартира __________¦ ¦
¦ ¦ ¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦23¦Где и кем работает (если не ¦ ¦
¦ ¦работает, указать источник ¦ ¦
¦ ¦существования) -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------T-------------------+-------------------------------+
¦24¦Образование¦высшее - 1, ¦высшее - 1, незаконченное ¦
¦ ¦ ¦незаконченное ¦высшее - 2, среднее ¦
¦ ¦ ¦высшее - 2, среднее¦специальное - 3, среднее - 4, ¦
¦ ¦ ¦специальное - 3, ¦неполное среднее - 5, ¦
¦ ¦ ¦среднее - 4, не- ¦начальное - 6 ¦
¦ ¦ ¦полное среднее - 5,¦ ¦
¦ ¦ ¦начальное - 6 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦25¦Документ, ¦___________________¦_______________________________¦
¦ ¦удостоверя-¦ (наименование ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦ющий ¦___________________¦серия ________ № ______________¦
¦ ¦личность ¦ документа) ¦_______________________________¦
¦ ¦ ¦серия _____ № _____¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦___________________¦_______________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование ¦ выдавшего документ, ¦
¦ ¦ ¦___________________¦_______________________________¦
¦ ¦ ¦ органа, выдавшего ¦ дата выдачи) ¦
¦ ¦ ¦___________________¦ ¦
¦ ¦ ¦ документ, дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦___________________¦ ¦
¦ ¦ ¦ выдачи) ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦26¦Основание записи сведений об отце: ¦
¦ ¦а) свидетельство о заключении брака: __________________________¦
¦ ¦ (место регистрации брака)¦
¦ ¦запись № ______ от "__" ________________ ____ г. -------¬¦
¦ ¦б) заявление матери _____________________________ L-------¦
¦ ¦ (подпись матери) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦27¦Фамилия, собственное имя, отчество, место жительства, ¦
¦ ¦документ, удостоверяющий личность заявителя, его подпись ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦28¦Фамилии, собственные имена, отчества лиц, присутствующих при ¦
¦ ¦регистрации рождения, их подписи ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦29¦Выдано свидетельство серия _______ № _________________ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦30¦Для иных отметок ¦
L--+----------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ______________ _____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ _____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---T---------------------------------------------------------------¬
¦31¦Выдано повторное свидетельство "__" _________________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________________ № _______ _____________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)
+--+---------------------------------------------------------------+
¦32¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" __________________________ 20__ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ___________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство серия _______ № ________ ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ____________ № __________ ___________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
L--+----------------------------------------------------------------
_____________________________
*Указывается необходимое количество раз.
Приложение 2
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 № 1/6
КНИГА
регистрации восстановленных актов о рождении
КНIГА
рэгiстрацыi адноўленых актаў аб нараджэннi
за 20__ год
___________________________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" __________________ 20__ г.
Записи актов
с № _____________ по № _____________
Штамп органа Восстановленная запись акта о рождении
записи актов № _________
гражданского Адноўлены запic акта аб нараджэннi
состояния
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о лице, на которое восстанавливается запись ¦
+--T-----------T-------------------T--T---------------T------------+
¦ 1¦Фамилия ¦ ¦ 2¦Собственное имя¦ ¦
+--+-----------+-------------------+--+---------------+------------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦ 4¦Пол ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+--+---------------+------------+
¦ 5¦Дата рождения "____" _________ ___ г. ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 6¦Место рождения: республика (государство) ______________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район ______________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ________________¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 7¦Место постоянного жительства: республика (государство) ________¦
¦ ¦ область (край) ______ район _____¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) __¦
¦ ¦ _________________________________¦
¦ ¦ район в городе __________________¦
¦ ¦ улица _____________ дом _________¦
¦ ¦ корпус _________ квартира _______¦
+--+-------------------------------T-------------------------------+
¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+--+-----------T-------------------+-------------------------------+
¦ 8¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦ 9¦Собственное¦ ¦ ¦
¦ ¦имя ¦ ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦10¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+-----------+-------------------+-------------------------------+
¦11¦Дата рождения "__"_____ ____ г.¦"__"________________________ г.¦
+--+-------------------------------+-------------------------------+
¦12¦Национальность ¦ ¦
+--+-------------------------------+-------------------------------+
¦13¦Гражданство ¦ ¦
+--+-------------------------------+-------------------------------+
¦14¦Основание восстановления записи - решение суда ________________¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦от "__" _____________________ ____ г. ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦15¦Подпись заявителя ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦16¦Выдано свидетельство серия _______ № ________ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦17¦Для иных отметок ¦
L--+----------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист _____________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---T---------------------------------------------------------------¬
¦18¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ___________ № ________ __________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦19¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" __________________________ 20__ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦___________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство серия _______ № ________* ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ____________ № __________ ___________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
L--+----------------------------------------------------------------
_____________________________
*Указывается необходимое количество раз.
Приложение 3
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 № 1/6
КНИГА
регистрации актов о заключении брака
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб заключэннi шлюбу за 20__ год
___________________________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" __________________ 20__ г.
Записи актов
с № _____________ по № _____________
Штамп органа Запись акта о заключении брака
записи актов № ______ --------¬
гражданского Запiс акта аб заключэннi шлюбу L--------
состояния
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о вступающих в брак ¦
+--------------------------T-------------------T-------------------+
¦ ¦ Он ¦ Она ¦
+--T-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 1¦ до заключения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ брака ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия +-------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ после заключения¦ ¦ ¦
¦ ¦ брака ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 2¦Собственное имя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 4¦Дата ¦"__" _____________ ¦"__" ______________¦
¦ ¦рождения ¦____ г. -------¬ ¦____ г. -------¬ ¦
¦ ¦ ¦ L------- ¦ L------- ¦
¦ ¦Возраст на момент ¦исполнилось _______¦исполнилось _______¦
¦ ¦регистрации брака ¦лет (года) -------¬¦лет (года) -------¬¦
¦ ¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 5¦Место рождения ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ¦(государство) ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦область (край) ¦область (край) ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦район _____________¦район _____________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦город (поселок, ¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ____¦село, деревня) ____¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 6¦Национальность ¦ --------¬¦ --------¬¦
¦ ¦ ¦ L--------¦ L--------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 7¦Гражданство ¦ --------¬¦ --------¬¦
¦ ¦ ¦ L--------¦ L--------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 8¦Где и кем работает ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если не работает, ¦ ¦ ¦
¦ ¦указать источник ¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦существования) ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 9¦Образование ¦высшее - 1, ¦высшее - 1, ¦
¦ ¦ ¦незаконченное ¦незаконченное ¦
¦ ¦ ¦высшее - 2, среднее¦высшее - 2, среднее¦
¦ ¦ ¦специальное - 3, ¦специальное - 3, ¦
¦ ¦ ¦среднее - 4, не- ¦среднее - 4, не- ¦
¦ ¦ ¦полное среднее - 5,¦полное среднее - 5,¦
¦ ¦ ¦начальное - 6 ¦начальное - 6 ¦
¦ ¦ ¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦10¦Место постоянного ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦жительства ¦(государство) _____¦(государство) _____¦
¦ ¦ ¦область (край) ____¦область (край) ____¦
¦ ¦ ¦район _____________¦район _____________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦город (поселок, ¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ____¦село, деревня) ____¦
¦ ¦ ¦район в городе ____¦район в городе ____¦
¦ ¦ ¦улица _____________¦улица _____________¦
¦ ¦ ¦дом ___ корпус ____¦дом ___ корпус ____¦
¦ ¦ ¦квартира __________¦квартира __________¦
¦ ¦ ¦Постоянно проживает¦Постоянно проживает¦
¦ ¦ ¦с _____ года ¦с _____ года ¦
¦ ¦ ¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦11¦Сведения об общих ¦_______________________________________¦
¦ ¦детях, не достигших ¦ (фамилия, собственное имя, отчество, ¦
¦ ¦восемнадцати лет ¦ год рождения) ---------¬¦
¦ ¦ ¦_____________________________L---------¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, собственное имя, ¦
¦ ¦ ¦ отчество, год рождения) ¦
+--+-----------------------+-------------------T-------------------+
¦12¦Семейное положение ¦В браке не состоял ¦В браке не состояла¦
¦ ¦ ¦- 1, вдов - 2, ¦- 1, вдова - 2, ¦
¦ ¦ ¦разведен - 3 ¦разведена - 3 ¦
¦ ¦ ¦(подчеркнуть)-----¬¦(подчеркнуть)-----¬¦
¦ ¦ ¦ L-----¦ L-----¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦13¦Документ, ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦удостоверяющий личность¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ документа) ¦ документа) ¦
¦ ¦ ¦серия _____ № _____¦серия _____ № _____¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ органа, выдавшего ¦ органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ документ, дата ¦ документ, дата ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ выдачи) ¦ выдачи) ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦14¦Подписи вступающих в ¦ ¦ ¦
¦ ¦брак (в соответствии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦добрачными фамилиями) ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦15¦Фамилии, собственные имена, отчества лиц, свидетельствующих ¦
¦ ¦заключение брака, их подписи ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦16¦Выдано свидетельство серия ________ № ________ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦17¦Для иных отметок ¦
L--+----------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист _____________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---T---------------------------------------------------------------¬
¦18¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ___________ № ________ __________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦19¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" __________________________ 20__ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ___________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство серия _______ № ________* ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ____________ № __________ ___________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
L--+----------------------------------------------------------------
_____________________________
*Указывается необходимое количество раз.
Приложение 4
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 № 1/6
КНИГА
регистрации актов о расторжении брака
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб скасаваннi шлюбу за 20__ год
___________________________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" __________________ 20__ г.
Записи актов
с № _____________ по № _____________
Штамп органа Запись акта о расторжении брака
записи актов № ______ --------¬
гражданского Запiс акта аб скасаваннi шлюбу L--------
состояния
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о расторгающих брак ¦
+--------------------------T-------------------T-------------------+
¦ ¦ Он ¦ Она ¦
+--T-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 1¦ до расторжения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ брака ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия +-------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ после расторже- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ния брака ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 2¦Собственное имя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 4¦Дата ¦"__" _____________ ¦"__" ______________¦
¦ ¦рождения ¦____ г. -------¬ ¦____ г. -------¬ ¦
¦ ¦ ¦ L------- ¦ L------- ¦
¦ ¦Возраст ¦исполнилось _______¦исполнилось _______¦
¦ ¦ ¦лет (года) -------¬¦лет (года) -------¬¦
¦ ¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 5¦Место рождения ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ¦(государство) ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦область (край) ¦область (край) ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦район _____________¦район _____________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦город (поселок, ¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ____¦село, деревня) ____¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 6¦Национальность ¦ --------¬¦ --------¬¦
¦ ¦ ¦ L--------¦ L--------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 7¦Гражданство ¦ --------¬¦ --------¬¦
¦ ¦ ¦ L--------¦ L--------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 8¦Место постоянного ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦жительства ¦(государство) _____¦(государство) _____¦
¦ ¦ ¦область (край) ____¦область (край) ____¦
¦ ¦ ¦район _____________¦район _____________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦город (поселок, ¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ____¦село, деревня) ____¦
¦ ¦ ¦район в городе ____¦район в городе ____¦
¦ ¦ ¦улица ________----¬¦улица ________----¬¦
¦ ¦ ¦ L----¦ L----¦
¦ ¦ ¦дом ___ корпус ____¦дом ___ корпус ____¦
¦ ¦ ¦квартира __________¦квартира __________¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦ 9¦Где и кем работает ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если не работает, ¦ ¦ ¦
¦ ¦указать источник ¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦существования) ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦10¦Образование ¦высшее - 1, ¦высшее - 1, ¦
¦ ¦ ¦незаконченное ¦незаконченное ¦
¦ ¦ ¦высшее - 2, среднее¦высшее - 2, среднее¦
¦ ¦ ¦специальное - 3, ¦специальное - 3, ¦
¦ ¦ ¦среднее - 4, не- ¦среднее - 4, не- ¦
¦ ¦ ¦полное среднее - 5,¦полное среднее - 5,¦
¦ ¦ ¦начальное - 6 ¦начальное - 6 ¦
¦ ¦ ¦ -------¬¦ -------¬¦
¦ ¦ ¦ L-------¦ L-------¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦11¦В каком по счету браке ¦ ¦ ¦
¦ ¦состояли ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦12¦Где был заключен ¦_____________________________ № ____ от¦
¦ ¦расторгаемый брак, ¦(наименование органа записи ¦
¦ ¦номер и дата записи ¦актов гражданского состояния) ¦
¦ ¦акта о заключении брака¦"__" _________ ___ г. ¦
+--+-----------------------+---------------------------------------+
¦13¦Сведения об общих ¦_______________________________________¦
¦ ¦детях, не достигших ¦ (фамилия, собственное имя, отчество, ¦
¦ ¦восемнадцати лет ¦ год рождения) ---------¬¦
¦ ¦ ¦_____________________________L---------¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, собственное имя, ¦
¦ ¦ ¦ отчество, год рождения) ¦
+--+-----------------------+---------------------------------------+
¦14¦Основание записи акта о¦Решение суда о расторжении брака ¦
¦ ¦расторжении брака ¦________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦ ¦от "__" ____________________ 20__ г. ¦
+--+-----------------------+-------------------T-------------------+
¦15¦Отметка об уплате ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦16¦Документ, ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦удостоверяющий личность¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ документа) ¦ документа) ¦
¦ ¦ ¦серия _____ № _____¦серия _____ № _____¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ органа, выдавшего ¦ органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ документ, дата ¦ документ, дата ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ выдачи) ¦ выдачи) ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦17¦Подписи расторгающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦брак ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦18¦Выданы свидетельства ¦"__" ______________¦"__" ______________¦
¦ ¦ ¦ (дата выдачи)¦ (дата выдачи)¦
¦ ¦ ¦20__ г. серия _____¦20__ г. серия _____¦
¦ ¦ ¦№ _______ ¦№ _______ ¦
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦19¦Для иных отметок ¦
L--+----------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист _____________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---T-----------------------T-------------------T-------------------¬
¦20¦Выдано повторное ¦"__" ______________¦"__" ______________¦
¦ ¦свидетельство ¦ (дата выдачи)¦ (дата выдачи)¦
¦ ¦ ¦20__ г. серия _____¦20__ г. серия _____¦
¦ ¦ ¦№ _________ ¦№ _________ ¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦(подпись ¦(подпись ¦
¦ ¦ ¦должностного лица) должностного лица)
+--+-----------------------+-------------------+-------------------+
¦21¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" __________________________ 20__ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ___________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство бывшему супругу "__" ___________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦ серия __________ № _____¦
¦ ¦ бывшей супруге "__" ___________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦ серия __________ № ____*¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство ¦
¦ ¦бывшему супругу "__" _____________ 20__ г. серия ______ № ____*¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦бывшей супруге "__" _____________ 20__ г. серия ______ № ____*¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
L--+----------------------------------------------------------------
_____________________________
*Указывается необходимое количество раз.
Приложение 5
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 № 1/6
КНИГА
регистрации актов об усыновлении (удочерении)
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб усынаўленнi (удачарэннi) за 20__ год
___________________________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" __________________ 20__ г.
Записи актов
с № _____________ по № _____________
Штамп органа Запись акта об усыновлении (удочерении)
записи актов № _______
гражданского Запiс акта аб усынаўленнi (удачарэннi)
состояния
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения об усыновляемом ¦
+--T------------T------------------------T-------------------------+
¦ ¦ ¦ до усыновления ¦ после усыновления ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 1¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 2¦Собственное ¦ ¦ ¦
¦ ¦имя ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 4¦Пол ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 5¦Дата ¦"__" ___________ ____ г.¦"__" ____________ ____ г.¦
¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 6¦Место ¦республика (государство)¦республика (государство)
¦ ¦рождения ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦ ¦область (край) ¦область (край) ¦
¦ ¦ ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦ ¦район __________________¦район ___________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня) _______________¦деревня) ________________¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 7¦Место ¦№ ______ ¦№ ______ ¦
¦ ¦регистрации ¦от "__" ________ ____ г.¦от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦рождения, ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦номер и дата¦(наименование органа ¦(наименование органа ¦
¦ ¦записи акта ¦ записи актов ¦ записи актов ¦
¦ ¦о рождении ¦ гражданского состояния)¦ гражданского состояния)
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦Сведения об отце ¦Сведения о матери ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 8¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 9¦Собственное ¦ ¦ ¦
¦ ¦имя ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦10¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦11¦Дата ¦"__" ___________ ____ г.¦"__" ____________ ____ г.¦
¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦12¦Националь- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ность ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦13¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦14¦Место ¦республика (государство)¦республика (государство)
¦ ¦постоянного ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦жительства ¦область (край) _________¦область (край) __________¦
¦ ¦(если ¦район __________________¦район ___________________¦
¦ ¦известно) ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня) _______________¦деревня) ________________¦
¦ ¦ ¦район в городе _________¦район в городе __________¦
¦ ¦ ¦улица __________________¦улица ___________________¦
¦ ¦ ¦дом ______ корпус ______¦дом ______ корпус _______¦
¦ ¦ ¦квартира __________ ¦квартира __________ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦Сведения об усыновителе ¦ Сведения об ¦
¦ ¦ ¦ ¦ усыновительнице ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦15¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦16¦Собственное ¦ ¦ ¦
¦ ¦имя ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦17¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦18¦Дата ¦"__" ___________ ____ г.¦"__" ____________ ____ г.¦
¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦19¦Националь- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ность ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦20¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦21¦Место ¦республика (государство)¦республика (государство)
¦ ¦постоянного ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦жительства ¦область (край) _________¦область (край) __________¦
¦ ¦(если ¦район __________________¦район ___________________¦
¦ ¦известно) ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня) _______________¦деревня) ________________¦
¦ ¦ ¦район в городе _________¦район в городе __________¦
¦ ¦ ¦улица __________________¦улица ___________________¦
¦ ¦ ¦дом ______ корпус ______¦дом ______ корпус _______¦
¦ ¦ ¦квартира __________ ¦квартира __________ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦22¦Сведения о регистрации заключения брака между усыновителями, ¦
¦ ¦между родителем и усыновителем (подчеркнуть) ¦
¦ ¦запись акта № ______ от "__" ______________ ____ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа записи актов гражданского состояния) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦23¦Основание записи акта об усыновлении (удочерении) ¦
¦ ¦Решение суда ___________________ от "__" _____________ ____ г. ¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦24¦Записываются ли усыновители родителями ребенка: да, нет ¦
¦ ¦(подчеркнуть) ¦
+--+------------T------------------------T-------------------------+
¦25¦Подписи ¦ ¦ ¦
¦ ¦усыновителей¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦26¦Выдано свидетельство серия _______ № __________ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦27¦Для иных отметок ¦
L--+----------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист _____________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---T---------------------------------------------------------------¬
¦28¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ___________ № ________ __________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
¦ ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦29¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" __________________________ 20__ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ___________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство серия _______ № ________* ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ____________ № __________ ___________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
L--+----------------------------------------------------------------
_____________________________
*Указывается необходимое количество раз.
Приложение 6
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 № 1/6
КНИГА
регистрации актов об установлении отцовства
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб устанаўленнi бацькоўства
за 20__ год
___________________________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" __________________ 20__ г.
Записи актов
с № _____________ по № _____________
Штамп органа Запись акта об установлении отцовства
записи актов № _______
гражданского Запiс акта аб устанаўленнi бацькоўства
состояния
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о лице, в отношении которого устанавливается отцовство ¦
+--T------------T------------------------T-------------------------+
¦ ¦ ¦ до установления ¦ после установления ¦
¦ ¦ ¦ отцовства ¦ отцовства ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 1¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 2¦Собственное ¦ ¦ ¦
¦ ¦имя ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 4¦Пол ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 5¦Дата ¦
¦ ¦рождения "__" ___________ ____ г. ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 6¦Место рождения: республика (государство) ______________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район ______________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ________________¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 7¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о рождении¦
¦ ¦№ ______ от "__" _____________ ____ г. ¦
¦ ¦_________________________________________________________ ¦
¦ ¦(наименование органа записи актов гражданского состояния) ¦
+--+------------T------------------------T-------------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 8¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦ 9¦Собственное ¦ ¦ ¦
¦ ¦имя ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦10¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦11¦Дата ¦"__" ___________ ____ г.¦"__" ____________ ____ г.¦
¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦12¦Националь- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ность ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦13¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦14¦Место ¦республика (государство)¦республика (государство)
¦ ¦постоянного ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦жительства ¦область (край) _________¦область (край) __________¦
¦ ¦ ¦район __________________¦район ___________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня) _______________¦деревня) ________________¦
¦ ¦ ¦район в городе _________¦район в городе __________¦
¦ ¦ ¦улица __________________¦улица ___________________¦
¦ ¦ ¦дом ______ корпус ______¦дом ______ корпус _______¦
¦ ¦ ¦квартира __________ ¦квартира __________ ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦15¦Документ, ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦удостоверяю-¦(наименование документа)¦(наименование документа)
¦ ¦щий личность¦серия __________ № _____¦серия ___________ № _____¦
¦ ¦ ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, ¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦ ¦выдавшего документ, дата¦выдавшего документ, дата ¦
¦ ¦ ¦________________________¦_________________________¦
¦ ¦ ¦ выдачи) ¦ выдачи) ¦
+--+------------+------------------------+-------------------------+
¦16¦Основание записи акта об установлении отцовства: ¦
¦ ¦а) совместное заявление родителей от "__" _____________ 20__ г.¦
¦ ¦Подписи заявителей: ______________________ ____________________¦
¦ ¦ (подпись матери) (подпись отца) ¦
¦ ¦б) решение суда _______________________________________________¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦от "__" ____________________ ____ г. ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦17¦Выдано свидетельство серия ______ № _____ серия _______ № _____¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦18¦Для иных отметок ¦
L--+----------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист _____________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---T---------------------------------------------------------------¬
¦19¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ___________ № ________ __________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
¦ ¦ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦20¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" __________________________ 20__ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ___________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство серия _______ № ________* ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ____________ № __________ ___________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
L--+----------------------------------------------------------------
_____________________________
*Указывается необходимое количество раз.
Приложение 7
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 № 1/6
КНИГА
регистрации актов о смерти
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб смерцi за 20__ год
___________________________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" __________________ 20__ г.
Записи актов
с № _____________ по № _____________
Штамп органа Запись акта о смерти
записи актов № _______
гражданского Запiс акта аб смерцi
состояния
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
---T-----------T-------------------T--T---------------T------------¬
¦ 1¦Фамилия ¦ ¦ 2¦Собственное имя¦ ¦
+--+-----------+-------------------+--+---------------+------------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦ 4¦Пол -------¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------¦
+--+-----------+-------------------+--+----------------------------+
¦ 5¦Национальность* ¦6 ¦Гражданство -------¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ L-------¦
+--+-------------------------------+--+----------------------------+
¦ 7¦Группа учета в Чернобыльском государственном регистре -------¬¦
¦ ¦ L-------¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 8¦Дата смерти "__" _________________ ____ г. ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 9¦Место республика (государство) ________________________ ¦
¦ ¦смерти: область (край) ______________ район _____________-----¬¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) __________________L-----¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦10¦Смерть последовала: в стационаре, дома, в другом месте -------¬¦
¦ ¦(подчеркнуть) L-------¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦11¦Причина смерти -------¬¦
¦ ¦ L-------¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦12¦Документ, подтверждающий факт смерти ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦13¦Дата рождения "__" ___________ ____ г. Исполнилось на день ¦
¦ ¦смерти ________ лет (года) ¦
¦ ¦Для детей моложе 1 года исполнилось на день смерти ___ месяцев ¦
¦ ¦___ дней -------¬¦
¦ ¦ L-------¦
¦ ¦Матери умершего ребенка на день смерти ребенка исполнилось ____¦
¦ ¦лет (года), который по счету ребенок родился у матери ____ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦14¦Место республика (государство) ______________________ ¦
¦ ¦рождения: область (край) ______________ район ___________-----¬¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ________________L-----¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦15¦Место постоянного республика (государство) ____________________¦
¦ ¦жительства: область (край) ____________ район ___________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ______________¦
¦ ¦ район в городе ______________ улица _________¦
¦ ¦ дом ___ корпус ___ квартира ___ -----¬¦
¦ ¦ L-----¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦16¦Семейное положение*: состоял(а) в браке - 1, никогда не ¦
¦ ¦состоял(а) в браке - 2, вдовец (вдова) - 3, разведен(а) - 4 ¦
¦ ¦(подчеркнуть) -----¬¦
¦ ¦ L-----¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦17¦Где и кем работал(а) (если не работал(а), указать источник ¦
¦ ¦существования)* -----¬¦
¦ ¦ L-----¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦18¦Образование*: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее ¦
¦ ¦специальное - 3, среднее - 4, неполное среднее - 5, начальное -¦
¦ ¦6 (подчеркнуть) -----¬¦
¦ ¦ L-----¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦19¦Фамилия, собственное имя, отчество, место постоянного ¦
¦ ¦жительства и подпись заявителя ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦20¦Отметка о выдаче заявителю справки на погребение ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦21¦Отметка о сдаче заявителем документа, удостоверяющего личность ¦
¦ ¦умершего(ей) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦22¦Отметка о сдаче заявителем военного билета умершего(ей) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦23¦Выдано свидетельство серия _______________ № ____________ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦24¦Для иных отметок ¦
L--+----------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист _____________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---T---------------------------------------------------------------¬
¦25¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ___________ № ________ __________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)** ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦26¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" __________________________ 20__ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ___________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство серия _______ № ________** ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ____________ № __________ _____________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)** ¦
L--+----------------------------------------------------------------
_____________________________
*При совершении записи акта о смерти ребенка моложе 1 года
заполняется в отношении матери.
**Указывается необходимое количество раз.
Приложение 8
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 № 1/6
КНИГА
регистрации актов о перемене имени
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб змене iмя
за 20__ год
___________________________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" __________________ 20__ г.
Записи актов
с № _____________ по № _____________
Штамп органа Запись акта о перемене имени
записи актов № _______
гражданского Запiс акта аб змене iмя
состояния
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
---------------T--------------------------T------------------------¬
¦ ¦До перемены ¦После перемены ¦
+--T-----------+--------------------------+------------------------+
¦ 1¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+-----------+--------------------------+------------------------+
¦ 2¦Собственное¦ ¦ ¦
¦ ¦имя ¦ ¦ ¦
+--+-----------+--------------------------+------------------------+
¦ 3¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+-----------+--------------------------+------------------------+
¦ 4¦Пол ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 5¦Дата рождения "__" _________________ ____ г. ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 6¦Место республика (государство) ____________________________¦
¦ ¦рождения: область (край) ______________ район _________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ______________________¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 7¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о ¦
¦ ¦рождении: № ______ от "__" ______________ ____ г. ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа записи актов гражданского состояния) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 8¦Национальность ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦ 9¦Гражданство ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦10¦Место постоянного республика (государство) ____________________¦
¦ ¦жительства: область (край) ____________ район ___________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ______________¦
¦ ¦ район в городе ______________ улица _________¦
¦ ¦ дом ___ корпус ___ квартира ___ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦11¦Семейное положение: состоит в браке, не состоит в браке ¦
¦ ¦(подчеркнуть) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦12¦Военнообязанный(ая), где состоит на воинском учете ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦13¦Документ, удостоверяющий личность _____________________________¦
¦ ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦серия _________ № _______________ ¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦14¦Сведения о детях, не достигших восемнадцати лет: ¦
¦ ¦1. ____________________________________ "__" __________ ____ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении № ______ от "__" _______________ ____ г.¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа записи актов гражданского состояния) ¦
¦ ¦2. ____________________________________ "__" __________ ____ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении № ______ от "__" _______________ ____ г.¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа записи актов гражданского состояния) ¦
¦ ¦3. ____________________________________ "__" __________ ____ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении № ______ от "__" _______________ ____ г.¦
¦ ¦_______________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа записи актов гражданского состояния) ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦15¦Основание записи акта о перемене имени ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦16¦Подпись заявителя ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦17¦Выдано свидетельство серия _______ № ________ ¦
+--+---------------------------------------------------------------+
¦18¦Для иных отметок ¦
L--+----------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист _____________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---T---------------------------------------------------------------¬
¦19¦Выдано повторное свидетельство "__" ___________________ 20__ г.¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ___________ № ________ __________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица)* ¦
L--+----------------------------------------------------------------
_____________________________
*Указывается необходимое количество раз.
<<< Главная
страница | < Назад
|
