Приложение 1
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
ТИПОВАЯ ФОРМА
Страхового полиса
--------------------------------------------------------------------¬
¦Форма СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия № ____ ¦
¦ об обязательном страховании гражданской ответственности ¦
¦ перевозчика перед пассажирами ¦
¦ ¦
¦Страховщик _______________________________________________________ ¦
¦ (наименование, место нахождения, телефон (факс), УНН, ¦
¦ ОКПО) ¦
¦Страхователь _____________________________________________________ ¦
¦ (фамилия, имя, отчество страхователя индивидуального ¦
¦___________________________________________________________________¦
¦ предпринимателя, наименование юридического лица, его ¦
¦ местонахождение) ¦
¦заключили договор обязательного страхования гражданской¦
¦ответственности перевозчика перед пассажирами в соответствии с¦
¦Законом Республики Беларусь от 9 января 2002 г. "Об обязательном¦
¦страховании гражданской ответственности перевозчика перед¦
¦пассажирами" на следующих условиях: ¦
¦Объектом обязательного страхования гражданской ответственности¦
¦перевозчика перед пассажирами являются имущественные интересы¦
¦страхователя, связанные с риском гражданской ответственности,¦
¦которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью¦
¦пассажира и (или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его¦
¦багажа. ¦
¦Страховым случаем является факт причинения вреда жизни, здоровью¦
¦пассажира и (или) утраты, недостачи или повреждения (порчи) его¦
¦багажа при осуществлении посадки, перевозки, высадки пассажира или¦
¦погрузки, перевозки либо выгрузки багажа. ¦
+-------------T-----¬ ------T-----T-----¬ ------T-----T-----+
¦Срок действия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦договора ¦ ¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------ L-----+-----+------ L-----+-----+-----+
¦ месяц число месяц год число месяц год ¦
¦ ¦
¦Страховая сумма (лимит ответственности): ¦
+------------------T--------------T----T---------------T-------T----+
¦1. За вред, ¦ ¦ ¦2. За утрату ¦ ¦ ¦
¦причиненный ¦ ¦евро¦(недостачу) или¦ ¦евро¦
¦жизни или здоровью¦ ¦ ¦повреждение ¦ ¦ ¦
¦потерпевшего ¦ ¦ ¦(порчу) багажа ¦ ¦ ¦
+------------------+-----T--------+----+---------------+-------+----+
¦Страховой тариф по риску¦ ¦Страховой тариф по риску ¦ ¦
¦причинения вреда жизни ¦ ¦утраты, недостачи или ¦ ¦
¦или здоровью пассажира ¦ ¦повреждения (порчи) ¦ ¦
¦(%) ¦ ¦багажа (%) ¦ ¦
+------------------------+--------+---------------T-------T----+----+
¦Подлежит уплате страховая премия ¦ ¦Курс ¦ ¦
¦(евро) ¦ ¦евро ¦ ¦
+------------------------T--------+---------------+-------+---------+
¦Получено страховой ¦ ¦
¦премии ¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------+
¦Порядок уплаты страховой премии: единовременно по частям ¦
+-------------------------------------------------------------------+
¦Форма уплаты страховой премии: наличными безналичными ¦
+------------------T-------------------T---------------T------------+
¦Номер платежного ¦ ¦Дата платежного¦ ¦
¦поручения ¦ ¦поручения ¦ ¦
+------------------+-------------------+---------------+------------+
¦Особые условия ¦ ¦
¦договора ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------+
¦Сроки уплаты оставшейся суммы страховой премии: ¦
+-------------T----T----T---T--T----T----T-----T-----T----T----T----+
¦Уплатить до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----+----+---+--+----+----+-----+-----+----+----+----+
¦Сумма (евро) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----+----+---+--+----+----+-----+-----+----+----+----+
¦С условиями страхования ознакомлен. ¦
¦Представитель страхователя ____________________ _______________¦
¦ (должность, подпись) (И.О.Фамилия)
¦Представитель страховщика ____________________ _______________¦
¦ (должность, подпись) (И.О.Фамилия)
¦ М.П. ¦
¦_____________ ¦
¦ (дата) ¦
L--------------------------------------------------------------------
Приложение 2
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами
----------------------------------T--------------------------------¬
¦Страхователь (наименование, место¦ ¦
¦нахождения - для юридического¦ ¦
¦лица либо фамилия, имя, отчество¦ ¦
¦и место жительства - для¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя,¦ ¦
¦телефон, текущий (расчетный)¦ ¦
¦счет, УНН, ОКПО) ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------------+
¦Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской ¦
¦ответственности перевозчика перед пассажирами на следующих ¦
¦условиях: ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦Страховая сумма (лимит ответственности) на одного потерпевшего (в ¦
¦евро): ¦
+----------------------T----------T--------------------T-----------+
¦за причинение вреда ¦ ¦за утрату, недостачу¦ ¦
¦жизни или здоровью ¦ ¦или повреждение ¦ ¦
¦пассажира ¦ ¦(порчу) багажа ¦ ¦
+----------------------+----------+--------------------+-----------+
¦Сведения о пассажирообороте за ¦ ¦
¦календарный год, предшествующий ¦ ¦
¦году заключения договора ¦ ¦
¦страхования, в том числе: ¦ ¦
+----------------------T----------+--------------------T-----------+
¦количество ¦ ¦количество единиц ¦ ¦
¦перевезенных ¦ ¦перевезенного багажа¦ ¦
¦пассажиров ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+----------+--------------------+-----------+
¦Сведения об общей сумме денежных ¦ ¦
¦средств, поступивших от перевозки¦ ¦
¦пассажиров, за календарный год, ¦ ¦
¦предшествующий году заключения ¦ ¦
¦договора страхования ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------------+
¦Количество транспортных средств (подвижного состава),¦
¦обеспечивающих пассажирские перевозки, их технические¦
¦характеристики (см. приложение на __ листах) ¦
+----------------------T-------------------------------T-----------+
¦ ¦ ¦Номерной ¦
¦ Количество (шт.) ¦ Тип, марка ¦(опознава- ¦
¦ ¦ ¦тельный) ¦
¦ ¦ ¦знак ¦
+----------------------+-------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------------+-----------+
¦Количество страховых случаев за два календарных ¦ ¦
¦года, предшествующих году заключения договора ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦
+---------------------------------T--------------------+-----------+
¦Срок страхования ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------------+
¦Порядок уплаты страховой премии: единовременно по частям ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦Форма уплаты страховой премии: наличными безналичными ¦
L-------------------------------------------------------------------
Представитель страхователя ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Расчет страховой премии ¦
¦ (заполняется страховщиком) ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦Страховая премия, подлежащая ¦ ¦
¦уплате (евро) ¦ ¦
L---------------------------------+---------------------------------
Представитель страхователя ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 3
к постановлению
Министерства финансов
Республики Беларусь
25.02.2002 № 25
АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ № ___
по обязательному страхованию гражданской ответственности
перевозчика перед пассажирами
"____" _________ ______ г. _______________________
(место составления)
Страхователь _______________________________________________________
Страховой полис: серия ________ № ______________ выдан _____________
Срок действия договора страхования с "___" ____________ ______ г. по
"___" ________ ____ г.
Потерпевший ________________________________________________________
Дата заявления о страховом случае "_____" ________ 200___ г.
Дата наступления страхового случая "_____" _________ 200 ___ г.
Характер страхового случая, последствия, тяжесть, размер ущерба: ___
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата наступления смерти (инвалидности) "_____" ____________ 200__ г.
Приложение:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Расчет суммы страхового возмещения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подлежит выплате (в евро) __________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Получатель страхового возмещения ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес,
основание)
____________________________________________________________________
Представитель страховщика ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
Отметка бухгалтерии
Курс евро __________________________________________________________
Подлежит выплате (в рублях) ________________________________________
Перечислено (выплачено из кассы) ___________________________________
(цифрами, прописью)
Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) № ____________________
от "____" ___________ 200__ г.
____________________ __________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
|
