Приложение 5
                                                    к Правилам
                                                    автомобильных
                                                    перевозок грузов

                                АКТ
            разногласий между перевозчиком и заказчиком

Наименование перевозчика ___________________________________________
____________________________________________________________________
Марка и государственный № автомобиля _________ "___"_______ 20__ г.
Государственный № прицепа (полуприцепа) ____________________________
Настоящий акт составлен в присутствии следующих лиц:
____________________________________________________________________
                  (фамилия и инициалы, должность)
____________________________________________________________________
Наименование грузоотправителя ______________________________________
Наименование грузополучателя _______________________________________
____________________________________________________________________
Номер товарно-транспортной накладной _______________________________
от "___"_________ 20__ г.
Наименование груза _________________________________________________
Описание обстоятельств: ____________________________________________
____________________________________________________________________
Подписи: _______________
         _______________