Приложение 14
к Инструкции
о порядке проведения
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
12.10.2000 № 27-ОД
АКТ
о страховом случае № ____
"____" ____________ _____ г.
Мною, представителем страховой организации (бюро) _____________
(наименование
___________________________________________________________________
организации, должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего
акт)
на основании заявления ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
заявителя)
от "___" ________ __ г. составлен настоящий акт.
На основании имеющихся документов установлено:
1. Участники дорожно-транспортного происшествия:
----------------------------T----------------T-----------
Основные данные ¦Лицо, виновное в¦Потерпевший
¦ совершении ДТП ¦
----------------------------+----------------+-----------
Фамилия, имя, отчество
владельца транспортного
средства, его адрес и
номер телефона
Тип, марка - модель, год
выпуска, номерной знак
транспортного средства
Фамилия, имя, отчество лица,
управлявшего транспортным
средством, его адрес,
номер телефона и основание
управления
Дата и номер страхового
свидетельства, срок
страхования, наименование
страховщика
---------------------------------------------------------
2. Описание ДТП (время, дата, место и обстоятельства) _____________
___________________________________________________________________
3. Основания для предъявления права требования к лицу,
ответственному за причинение вреда ________________________________
___________________________________________________________________
4. Сведения о причинении вреда жизни и здоровью физических лиц,
транспортным средствам и иному имуществу:
4.1. вред, причиненный жизни и здоровью физических лиц:
---T----------------------T----------------T------------------------
¦ ¦ ¦ Наименование лечебного
№ ¦Фамилия, имя, отчество¦ Характер вреда ¦ учреждения, номер
п/п¦ потерпевшего ¦ ¦ заключения МРЭК или
¦ ¦ ¦ свидетельства о смерти
---+----------------------+----------------+------------------------
4.2. вред, причиненный транспортным средствам:
----T--------------T----------------T--------------T---------------
¦ ¦ Тип, марка - ¦ ¦
¦Фамилия, имя, ¦ модель, год ¦ ¦
№ ¦ отчество ¦ выпуска, ¦ Характер ¦ Сведения об ¦
п/п ¦(наименование)¦ номерной знак ¦ повреждения ¦ остатках ¦
¦потерпевшего ¦ транспортного ¦ ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦
----+--------------+----------------+--------------+---------------
4.3. вред, причиненный иному имуществу:
---T-----------------T--------------T--------------T---------------
¦ Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦ Сведения об
№ ¦ отчество ¦ Наименование ¦ Характер ¦ остатках
п/п¦ (наименование) объекта ¦ повреждения ¦
¦ потерпевшего ¦ ¦ ¦
---+-----------------+--------------+--------------+---------------
4.4. затраты по ликвидации последствий ДТП:
---T-----------T--------------T--------------------
¦ ¦ Наименование ¦
№ ¦Проведенные¦(фамилия, имя,¦Наименование, дата и
п/п¦мероприятия¦ отчество) ¦ номер документа
¦ ¦ исполнителя ¦
---+-----------+--------------+--------------------
¦ ¦ ¦
---+-----------+--------------+--------------------
5. Перечень прилагаемых документов ________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________ _________ ____________________
(должность лица, составившего акт) (подпись) (И.О.Фамилия)
|
